 Nowa Ruda dnia ....................
Burmistrz
Nowej Rudy
57 - 400 Nowa Ruda
ul. Rynek 1
W N I O S E K
RODZICA, OPIEKUNA, PEŁNOLETNIEGO UCZNIA, DYREKTORA SZKOŁY*
Wnoszę o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym
Na rok szkolny 2007/2008 w postaci: stypendium socjalnego* zasiłku szkolnego*.
1. .................................................................................................. ...........................................
(imię i nazwisko ucznia, wychowanka, słuchacza) nr PESEL
.......................................................................................................................................................
nazwa i adres szkoły
2. ................................................................................................... .............................................
imię i nazwisko wnioskodawcy - nr PESEL
3. ...................................................................................................................................................
miejsce zamieszkania ucznia / rodziców ( opiekunów ) – miejscowość , kod pocztowy , ulica, nr domu / lokalu , nr telefonu
(Jeżeli miejsce stałego zameldowania jest inne niż miejsce zamieszkania należy je również wskazać ).
Rodzina ucznia składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:
L.p. Imię i nazwisko Data urodzenia Pokrewieństwo Miejsce pracy lub nauki
Źródła dochodu (netto) w rodzinie w miesiącu poprzedzającym złożenie niniejszego oświadczenia stanowią:
1. zasiłki z pomocy społecznej .............................................zł
2. świadczenia rodzinne ...............................................................zł
3. zasiłek pielęgnacyjny ...............................................................zł
4. dodatek mieszkaniowy . ..........................................................zł
5. zaliczka alimentacyjna .............................................................zł
6. alimenty .................................................................................zł
7. zasiłek dla bezrobotnych .........................................................zł
8. wynagrodzenie za pracę ..................................... ....................zł
9. dochody z gospodarstwa rolnego ............................................zł
10. dochody z działalności gospodarczej ......................................zł
11. emerytury, renty rodzinne i inwalidzkie ..................................zł
12. inne dochody ..........................................................................zł
Razem dochód netto .............................................................zł
Średni dochód miesięczny netto na 1 osobę w rodzinie wynosi ................................. zł
Do wniosku należy załączyć zaświadczenia z zakładu pracy o wysokości wynagrodzenia lub inne dokumenty poświadczające wysokość dochodów np. kopię decyzji o przyznaniu rent lub emerytur, zaświadczenie z Urzędu Pracy w przypadku osób bezrobotnych, zaświadczenia z MOPS itp.
Uzasadnienie wniosku:
dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym, opisać sytuację rodzinną i dochodową określić potrzeby edukacyjne ucznia oraz ich koszty.
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Oświadczenia:
1. Ja /My niżej podpisani wnioskujący o przyznanie pomocy materialnej zobowiązujemy się powiadomić niezwłocznie Burmistrza Nowej Rudy o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego.
2. Oświadczam, że uczeń otrzymuje/ nie otrzymuje* inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych
......................................................................................................................................................
( jeżeli tak należy podać źródło okres na jaki zostało przyznane oraz wysokość stypendium. )
3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym przez Urząd Miasta w Nowej Rudzie dla potrzeb stypendium szkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz.926 z późniejszymi zmianami).
4. Prawdziwość powyższych danych stwierdzam/y własnoręcznym podpisem/ podpisami* świadom/świadomi odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego.
........................ .........................................................
miejscowość / data czytelny podpis wnioskodawcy imię i nazwisko
Załączniki :
1...........................................................................................................................................
2...........................................................................................................................................
3...........................................................................................................................................
4..........................................................................................................................................
5...........................................................................................................................................
6.......................................................................................................................................................................
2/2
............ NOWA RUDA .....................................
( pieczęć nagłówkowa szkoły)
POSTANOWIENIE DYREKTORA SZKOŁY
Na podstawie art. 106 § 5 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks Postępowania Administracyjnego ( Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późniejszymi zmianami ) oraz w związku z art. 90 n ust. 2 pkt 2 Ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty ( Dz. U z 2004 r. Nr. 256 , poz. 2572 z późn. zm. )
postanawiam:
Wydać opinię * pozytywną / negatywną w sprawie przyznania uczniowi
.................................................................................. .......................................................................
( imię i nazwisko ucznia ) klasa
świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym.
Uzasadnienie:
W dniu ..................... wpłynął wniosek ................................................................................................
( imię i nazwisko wnioskodawcy )
w sprawie przyznania* stypendium/ zasiłku szkolnego
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
( wypełnia dyrektor szkoły )
Na niniejsze postanowienie służy stronie prawo wniesienia za moim pośrednictwem zażalenia do Burmistrza Miasta Nowa Ruda w terminie 7 dni od daty doręczenia postanowienia
* niepotrzebne skreślić
....................................................................
(podpis dyrektora i pieczęć )
Otrzymują:
1. Burmistrz Miasta Nowa Ruda.
2. .................................................
(wnioskodawca )
|
Statystyka odwiedzin: 2320747
Mapa serwisu
Rejestr spraw
Spis podmiotów
Administracja serwisu
Redakcja