Załącznik nr 1 do Uchwały

Nr 336/XLIII/06

z dnia 29 marca 2006 r.

Urząd  Miasta w Nowej Rudzie

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE,

RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU

 DANE O ZABYTKU:

NAZWA ZABYTKU

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

DANE O ZABYTKU

nr w rejestrze zabytków: .....................................................................................................................................

wpis z dnia: .........................................................................................................................................................

DOKŁADNY ADRES ZABYTKU LUB MIEJSCE JEGO PRZECHOWYWANIA

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

UZASADNIENIE istotnego znaczenia historycznego, artystycznego lub naukowego zabytku.

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

 WNIOSKODAWCA:

.IMIĘ I NAZWISKO / NAZWA

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

 ADRES / SIEDZIBA

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

  NR NIP:..............................................................................................................................................................

 INNE DANE (dot. jednostek organizacyjnych )

FORMA PRAWNA

.............................................................................................................................................................................

NAZWA I NR REJESTRU

..............................................................................................................................................................................

DATA WPISU DO REJESTRU / EWIDENCJI.................................................................................................

NR REGON: ......................................................................................................................................................

OSOBY UPOWAŻNIONE DO REPREZENTOWANIA WNIOSKODAWCY

(zgodnie z danymi rejestrowymi):

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

BANK (nazwa, adres) I NR KONTA WNIOSKODAWCY:

..............................................................................................................................................................................

  TYTUŁ DO WŁADANIA ZABYTKIEM:

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

(własność, użytkowanie wieczyste, dzierżawa, inne)

Dla nieruchomości prowadzona jest przez Sąd Rejonowy .................................................................................

księga wieczysta nr  (w przypadku braku księgi wieczystej) zbiór dokumentów nr ..............................................................................................................................................................................

 UZYSKANE POZWOLENIA:

Pozwolenie na przeprowadzenie prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku wydane przez:

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

z dnia: ..................................................................................................................................................................

nr zezwolenia: .....................................................................................................................................................

 Pozwolenie na budowę wydane przez: ..............................................................................................................

z dnia: ..................................................................................................................................................................

nr zezwolenia: .....................................................................................................................................................

 SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE O PRACACH LUB ROBOTACH:

ZAKRES RZECZOWY PRAC LUB ROBÓT I JEGO CHARAKTERYSTYKA:

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

UZASADNIENIE CELOWOŚCI PRAC LUB ROBÓT:

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

TERMIN REALIZACJI:

 (planowany termin rozpoczęcia )..............................................................................................................................

( zakończenia prac)  ...................................................................................................................................................

PRZEWIDYWANE KOSZTY REALIZACJI PRAC LUB ROBÓT ORAZ ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA:

DODATKOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

Wykaz wykonanych przez wnioskodawcę w okresie ostatnich 5 lat prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku nieruchomym / ruchomym, wpisanym do rejestru zabytków z podaniem wysokości wydatków poniesionych na ich przeprowadzenie, w tym sfinansowanych ze środków publicznych

WYKAZ DOKUMENTÓW WYMAGANYCH PRZY SKŁADANIU WNIOSKU:

1)       decyzja o wpisie do rejestru zabytków obiektu, którego dotyczą prace lub roboty,

2)       dokument potwierdzający tytuł władania zabytkiem (np. aktualny wypis z rejestru gruntów lub aktualny odpis z księgi wieczystej),

3)       harmonogram i kosztorys przewidywanych lub wykonanych prac lub robót ze wskazaniem źródeł ich finansowania,

4)       decyzja właściwego organu ochrony zabytków zezwalająca na przeprowadzenie prac lub robót oraz projekt i pozwolenie na budowę, gdy wniosek dotyczy prac lub robót przy zabytku nieruchomym lub program prac, gdy wniosek dotyczy prac przy zabytku ruchomym,

5)       informacja o wnioskach o udzielenie dotacji skierowanych do innych organów,

Dotacje przyznawane są na zasadach określonych w uchwale nr ...................... /2006
Rady Miejskie Nowa Ruda z dnia …… …….. 2006 r. w sprawie zasad udzielania dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków (Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego  Nr ………. , poz. ………. )

W przypadku stwierdzenia, że we wniosku podano nieprawdziwe dane, Miasto Nowa Ruda  zastrzega sobie prawo do żądania zwrotu przyznanych środków.

W przypadku otrzymania dotacji zobowiązuję się do wydatkowania przyznanych środków na realizację wskazanego zadania zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. Nr 19, poz. 177).

Nowa Ruda dnia...............................................................

...........................................................................................................................................................................

Podpis i pieczęć  Wnioskodawcy   (osób uprawnionych do reprezentowania Wnioskodawcy)