Załącznik nr 1 do Uchwały Nr 336/XLIII/06 z dnia 29 marca 2006 r. Urząd Miasta w Nowej Rudzie WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU DANE O ZABYTKU: NAZWA ZABYTKU .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. DANE O ZABYTKU nr w rejestrze zabytków: ..................................................................................................................................... wpis z dnia: ......................................................................................................................................................... DOKŁADNY ADRES ZABYTKU LUB MIEJSCE JEGO PRZECHOWYWANIA .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. UZASADNIENIE istotnego znaczenia historycznego, artystycznego lub naukowego zabytku. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. WNIOSKODAWCA: .IMIĘ I NAZWISKO / NAZWA .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. ADRES / SIEDZIBA .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. NR NIP:.............................................................................................................................................................. INNE DANE (dot. jednostek organizacyjnych ) FORMA PRAWNA ............................................................................................................................................................................. NAZWA I NR REJESTRU .............................................................................................................................................................................. DATA WPISU DO REJESTRU / EWIDENCJI................................................................................................. NR REGON: ...................................................................................................................................................... OSOBY UPOWAŻNIONE DO REPREZENTOWANIA WNIOSKODAWCY (zgodnie z danymi rejestrowymi): .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. BANK (nazwa, adres) I NR KONTA WNIOSKODAWCY: .............................................................................................................................................................................. TYTUŁ DO WŁADANIA ZABYTKIEM: .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. (własność, użytkowanie wieczyste, dzierżawa, inne) Dla nieruchomości prowadzona jest przez Sąd Rejonowy ................................................................................. księga wieczysta nr (w przypadku braku księgi wieczystej) zbiór dokumentów nr .............................................................................................................................................................................. UZYSKANE POZWOLENIA: Pozwolenie na przeprowadzenie prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku wydane przez: .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. z dnia: .................................................................................................................................................................. nr zezwolenia: ..................................................................................................................................................... Pozwolenie na budowę wydane przez: .............................................................................................................. z dnia: .................................................................................................................................................................. nr zezwolenia: ..................................................................................................................................................... SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE O PRACACH LUB ROBOTACH: ZAKRES RZECZOWY PRAC LUB ROBÓT I JEGO CHARAKTERYSTYKA: .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. UZASADNIENIE CELOWOŚCI PRAC LUB ROBÓT: ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... TERMIN REALIZACJI: (planowany termin rozpoczęcia ).............................................................................................................................. ( zakończenia prac) ................................................................................................................................................... PRZEWIDYWANE KOSZTY REALIZACJI PRAC LUB ROBÓT ORAZ ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA: przewidywane koszty realizacji prac lub robót oraz źródła ich sfinansowania | zakres rzeczowy | Kwota | udział w całości kosztów (w %) | Ogółem | | | | przedmiot i kwota wnioskowanego dofinansowania ze środków Miasta Nowa Ruda | | | | udział środków własnych | | | | udział środków pozyskanych z: | | | | - budżetu państwa | | | | - budżetów jednostek samorządu terytorialnego | | | | - innych źródeł (należy wskazać) | | | | - | | | | - | | | | DODATKOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY Wykaz wykonanych przez wnioskodawcę w okresie ostatnich 5 lat prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku nieruchomym / ruchomym, wpisanym do rejestru zabytków z podaniem wysokości wydatków poniesionych na ich przeprowadzenie, w tym sfinansowanych ze środków publicznych Rok | zakres wykonanych prac | Poniesione wydatki | dotacje ze środków publicznych (wysokość, źródło i przeznaczenie) | | | | | | | | | | | | | | | | | WYKAZ DOKUMENTÓW WYMAGANYCH PRZY SKŁADANIU WNIOSKU: 1) decyzja o wpisie do rejestru zabytków obiektu, którego dotyczą prace lub roboty, 2) dokument potwierdzający tytuł władania zabytkiem (np. aktualny wypis z rejestru gruntów lub aktualny odpis z księgi wieczystej), 3) harmonogram i kosztorys przewidywanych lub wykonanych prac lub robót ze wskazaniem źródeł ich finansowania, 4) decyzja właściwego organu ochrony zabytków zezwalająca na przeprowadzenie prac lub robót oraz projekt i pozwolenie na budowę, gdy wniosek dotyczy prac lub robót przy zabytku nieruchomym lub program prac, gdy wniosek dotyczy prac przy zabytku ruchomym, 5) informacja o wnioskach o udzielenie dotacji skierowanych do innych organów, Dotacje przyznawane są na zasadach określonych w uchwale nr ...................... /2006 Rady Miejskie Nowa Ruda z dnia …… …….. 2006 r. w sprawie zasad udzielania dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków (Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego Nr ………. , poz. ………. ) W przypadku stwierdzenia, że we wniosku podano nieprawdziwe dane, Miasto Nowa Ruda zastrzega sobie prawo do żądania zwrotu przyznanych środków. W przypadku otrzymania dotacji zobowiązuję się do wydatkowania przyznanych środków na realizację wskazanego zadania zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. Nr 19, poz. 177). Nowa Ruda dnia............................................................... ........................................................................................................................................................................... Podpis i pieczęć Wnioskodawcy (osób uprawnionych do reprezentowania Wnioskodawcy) |